เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ
ดิฉันอายุ 61 ปี เคยนอนรพ.ครั้งสุดท้ายปี 2547 ผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ
ประสพการณ์ครั้งนั้นทำให้เข็ดกับความเจ็บป่วย
จึงดูแลสุขภาพตนเองอย่างดี ไม่เคยเจ็บป่วยเลย
ไม่มีความดันเบาหวานใดๆ และเคยมาเข้าคอร์ส
สุขภาพกับคุณหมอที่มวกเหล็กหลายปีมาแล้ว
ปลายปีดิฉัน 66 ตรวจสุขภาพประจำปี
พบเนื้องอกที่รังไข่ขวา แพทย์มะเร็งนารีเวช
จัดการเอาออกหมดทั้งชุด
ให้เหตุผลว่าอวัยวะนี้หมดอายุแล้ว
วันนี้ มค. 67 ไปฟังผล patho คุณหมอแจ้งว่า
มะเร็ง stage 1C ให้รับคีโม 6 ครั้งในอีกสองอาทิตย์ข้างหน้า
ดิฉันขอว่าให้แข็งแรงอีกสักหน่อยเพราะผ่าตัดเปิดหน้าท้อง
เพิ่งครบสามสัปดาห์ ยังเจ็บแผลมาก
ดิฉันออกกำลังด้วยการเดินช้าๆ ทุกหนึ่งชั่วโมง
หายใจเข้าลึกออกยาว แต่เดินได้ไม่เกิน 15 นาที
รู้สึกเหนื่อยหายใจไม่เต็มปอด
ท่านเอ็ดว่าจะรอทำไม รีบๆ ทำให้เสร็จ
คีโมไม่เกี่ยวกับปอด และว่าการรักษาเป็นเรื่องของแพทย์
คนไข้ไม่มีความรู้มีหน้าที่ทำตามและไม่มีอะไรต้องกังวล
ได้ใบนัดคีโมกลับมา แล้วก็คิดถึงคุณหมอที่มวกเหล็กมาก
คำถามเพื่อขอความเห็นของคุณหมอ
จากผลตรวจที่แนบมา ถ้าเลือกรับคีโม
ดิฉันพอจะผลัดผ่อนเวลาออกไปได้นานแค่ไหน และ
จะมีวิธีไปพูดกับแพทย์อย่างไรให้เข้าใจ
ไม่โกรธและมี empathy (ความเข้าอกเข้าใจ) กับเราบ้าง
กรณี 1C staging ถ้าดิฉันเลือกไม่รับคีโมแล้วใช้ชีวิตอย่างดี
มีความสุขเหมือนก่อนหน้านี้
จะเสี่ยงกับมีมะเร็งในจุดอื่นไหม
(แพทย์ท่านตอบว่าไม่ทราบ full stop)
ด้วยความนับถืออย่างสูง
------------------------------------------------------------
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถาม ขอให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า
ผลชิ้นเนื้อที่ส่งมานั้นเป็น
well differentiated adenocarcinoma แปลว่า
เป็นเซลมะเร็งชนิดไม่ก้าวร้าวรุนแรง
ซึ่งเป็นข้อมูลที่ทำให้อุ่นใจได้ระดับหนึ่ง
เอาละทีนี้มาตอบคำถาม
1.. ถามว่าการรักษาด้วยเคมีบำบัดหลังการผ่าตัด
จะผัดผ่อนออกไปได้นานแค่ไหน
ตอบว่าขึ้นอยู่กับ
(1) ความพร้อมของรพ. เช่น คิวรับไว้รักษา
ยาวหรือไม่ยาว ห้องว่างหรือไม่ว่าง
(2) ความพร้อมของแพทย์ เช่นแพทย์จะไปเมืองนอก
หรือลาพักร้อนก็ต้องเลื่อนออกไปก่อน
(3) ความพร้อมของคนไข้ เช่น ร่างกายไม่พร้อม
(เช่น โลหิตจาง เม็ดเลือดขาวต่ำ ภาวะโภชนาการยังไม่ดีพอ
จิตใจยังไม่พร้อม ยังตัดสินใจไม่ได้
หรือเงินไม่พร้อม กรณีรักษารพ.เอกชน)
ในภาพใหญ่คือเคมีบำบัดหลังการผ่าตัดทุกชนิด
ไม่ใช่การรักษาฉุกเฉินหรือ emergency
จึงทำกันเมื่อทุกฝ่ายพร้อมแล้วเท่านั้น
จะต้องรอไปเป็นวันเป็นสัปดาห์เป็นเดือน
ก็ยังถือว่าโอเค. เพราะไม่ใช่เรื่องฉุกเฉิน
2.. ถามว่าจะมีวิธีไปพูดกับแพทย์อย่างไรให้เข้าใจ ไม่โกรธ
และมีความเห็นใจเราบ้าง
ตอบว่าหมอมีสองประเภท
ประเภทที่ 1. หมอสมัยใหม่ จะให้ข้อมูลละเอียด
ให้คนไข้ตัดสินใจทุกอย่างเอง ความละเอียดของข้อมูลที่ให้บางครั้ง
ก็ทำให้คนไข้ทรุดไปเลย เช่น อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ย 6 เดือน
หรือเช่น อัตราสนองตอบต่อยาเคมีบำบัด 1% เป็นต้น
ข้อมูลทั้งหมดเป็นความจริงทางสถิติทั้งสิ้น
แต่พูดไปแล้วคนป่วยป่วยมากขึ้น
การบอกความเสี่ยงและประโยชน์แล้วโยนการตัดสินใจ
ให้ผู้ป่วยโดยหมอไม่ยอมชี้นำนี้ถือเป็นวิธีมาตรฐานสากล
แต่คนป่วยกลับเป็นฝ่ายเครียดมาก
เพราะกลัวการตัดสินใจผิด กลัวภาวะแทรกซ้อน
ที่หมอแจงให้ฟังซึ่งแต่ละอย่างล้วนน่ากลัวเหลือเกิน
และเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นจริงๆก็กลัวหมอพูดว่า
ก็ผมบอกคุณแล้วไง แล้วคุณก็เลือกทำเองนะ
ประเภทที่ 2. หมอสมัยเก่า จะบอกการวินิจฉัยและทางเลือกการรักษา
ที่หมอเห็นว่าดีทางเดียวเบ็ดเสร็จโดยไม่ให้คนไข้เลือก
เอาแบบที่หมอว่านี่แหละ ดีที่สุดแล้ว
ไม่ต้องรู้อะไรไปมากกว่านี้ เรื่องการรักษามอบให้หมอจัดการเอง
คุณแค่รับการรักษาไม่ต้องกังวลอะไรมาก
คนไข้เมื่อรู้ข้อมูลน้อยก็มีความกังวลน้อยด้วย
แต่เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงชนิดคาดไม่ถึงขึ้นมา
ก็จะ เป็นเรื่อง ว่าทำไมหมอไม่บอกก่อน
ผมเดาว่าหมอประเภทหลังนี้จะค่อยๆสูญพันธ์ไปในที่สุด
เพราะทนถูกคนไข้ฟัองไม่ไหว
การจะคุยกับหมอ คุณก็ต้องดูก่อนว่า
หมอของคุณเป็นประเภทไหน
และไม่ว่าเป็นหมอประเภทไหนการจะถามอะไรก็ต้องกระชับ
จดไปก่อนเป็นข้อๆ ถ้าเขาเป็นประเภทหมอสมัยเก่า
ถามแล้วเขาไม่ตอบคุณก็ไม่ต้องไปเซ้าซี้อะไรเขามาก
เพราะเซ้าซี้ไปก็ทะเลาะกันเปล่าๆ
ถ้ารู้สึกไม่มั่นใจในทางเลือกการรักษา
ที่หมอเลือกให้คุณก็เปลี่ยนหมอซะจะง่ายกว่า
ส่วนการขอความเห็นใจจากหมอนั้นเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำ
เพราะความกรุณาปราณีมันไม่ใช่ของที่จะต้องไปขอกัน
มันเป็นของที่แผ่ออกมาจากส่วนลึกจากใจของแต่ละฝ่าย
ถ้าเขาเป็นสไตล์หมอที่ทำงานตรงเป๊ะตามหน้าที่เท่านั้น
ทำหน้าที่ตัวเองจบแล้วจบ คุณก็ควรจะพอใจแค่นั้น
อย่าไปเรียกร้องอะไรจากหมอมากกว่านั้น
ถ้าหมอเขาแสดงความโอภาปราศัย
ตบหลังปลอบโยนคุณนั่นถือว่าคุณได้ของแถม
คุณก็ขอบคุณเขาไป
ในฐานะที่เป็นคนป่วยมะเร็ง สิ่งที่คุณพึงทำ
ไม่ใช่คือการไปเที่ยวขอความเห็นใจหรือคำปลอบโยนจากใคร
แต่คือการตั้งหลักเผชิญกับความเปลี่ยนแปลง
ของร่างกายเราอย่างนิ่งๆ สงบๆ ยอมรับว่ามันเกิดขึ้นแล้ว
และโฟกัสที่การใช้ชีวิตในแต่ละโมเม้นต์
นับตั้งแต่นาทีที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง
ให้เป็นชีวิตที่มีคุณภาพ โดยไม่ยอมให้ความคิดลบ
เข้ามาครอบงำจนไม่เป็นอันใช้ชีวิต
3.. ถามว่าเป็นมะเร็งรังไข่ระยะ 1c ชนิดเซลไม่ก้าวร้าว
ถ้าไม่รับคีโมแล้วจะเสี่ยงกับมีมะเร็งแพร่กระจายไปจุดอื่นไหม
ตอบว่าในทางการแพทย์ยอมรับตัววัดผลการรักษาตัวเดียวคือ
อัตรารอดชีวิตในห้าปี (5 year survival rate)
ซึ่งเป็นตัววัดผลที่ถูกต้องแน่นอนกว่า
การแพร่กระจายหรือไม่แพร่ ผมจึงจะใช้ตัววัดผลตัวนี้แทน
ก่อนจะตอบคำถาม ผมขอชี้แจงนิดหนึ่งว่ามะเร็งรังไข่ Stage I นั้นมันมีสามระยะย่อย คือ
1A มะเร็งจำกัดอยู่ในรังไข่ข้างเดียว
1B มะเร็งจำกัดอยู่ในรังไข่สองข้าง
1C ซิสต์หรือก้อนมะเร็งรังไข่แตกออก มีน้ำหกหรือรั่วออกไปในช่องท้อง ซึ่งยังแบ่งย่อยออกเป็นอีกสามกรณี คือ
1c(1) ซีสต์แตกและน้ำหกรั่วไปในช่องท้องขณะทำผ่าตัด
1c(2) ซีสต์แตกและน้ำหกรั่วไปในช่องท้องก่อนหน้าที่จะมีการผ่าตัดนานแล้ว
1c(3) ตรวจพบเซลล์มะเร็งรังไข่ในน้ำที่ขังอยู่ในช่องท้อง
ผมดูผลตรวจทางพยาธิที่ส่งมาให้อย่างละเอียดแล้ว
ซิสต์หรือก้อนมะเร็งยังจำกัดอยู่ในรังไข่โดยไม่ได้แตกออก
ไม่มีน้ำรั่วออกไปขังอยู่ในช่องท้อง
ไม่มีการตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำในช่องท้อง
ผมจึงเดาเอาว่าแพทย์ให้คุณเป็น Stage 1c เพราะเขาคงไม่มั่นใจว่า
ซีสหรือก้อนมะเร็งแตกออกในขณะผ่าตัดหรือไม่
จึงให้เป็น 1c แทนที่จะเป็น 1a
ดังนั้นกรณีของคุณหากเรียกให้ละเอียดว่าเป็น
Stage 1c(1)
ก็จะชัดเจนยิ่งขึ้น
การจะตอบคำถามว่ามะเร็งระยะนี้หากไม่ได้รับเคมีบำบัด
มันจะแย่กว่าได้รับสักแค่ไหน
งานวิจัยที่ดีที่สุดในเรื่องนี้เป็นการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีส
เอางานวิจัยแบบเดียวกันมาวิเคราะห์รวมกัน
มีผู้ป่วยมะเร็ง Stage 1c(1) จำนวนรวม 7556 คน
แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มได้เคมีบำบัด
กับกลุ่มที่ไม่ได้เคมีบำบัด
พบว่าทั้งสองกลุ่มมีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ยใน 5 ปี
ไม่แตกต่างกัน
แปลไทยเป็นจีนได้ว่าให้เคมีบำบัดหรือไม่ให้
ผลที่ได้ก็..แป๊ะเอี้ย
อย่างไรก็ตามสมาพันธ์มะเร็งนรีเวชนานาชาติ (FIGO)
แนะนำแพทย์ให้แนะนำผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะ 1C
โดยรวมรับเคมีบำบัดเสมอ ทั้งนี้เนื่องจาก Stage 1C เป็นเข่งใหญ่
ในนั้นมีรายละเอียดปัจจัยเสี่ยงและประโยชน์ปลีกย่อยแตกต่างกันไป
ในคนไข้แต่ละคน FIGO จึงออกคำแนะนำกลางๆไว้อย่างนี้
ทิ้งให้แพทย์และผู้ป่วยไปใช้ปัจจัยเสี่ยงย่อยๆ
เฉพาะตัววินิจฉัยตัดสินเอาเองอีกชั้นหนึ่ง
4.. ข้อนี้ผมเพิ่มให้โดยคุณไม่ได้ถาม คือ
การจะรับหรือไม่รับเคมีบำบัดของผู้ป่วยไทย
ผมสรุปจากประสบการณ์ของผมเองซึ่งร่วมดูแลผู้ป่วยมะเร็งมา
เป็นจำนวนมากหลายร้อยรายแล้วว่า
นอกจากอัตรารอดชีวิตแล้วมันยังมีปัจจัย นอกตำรา
ที่ควรต้องเอามาร่วมพิจารณาอีกสามปัจจัย คือ
(1) ประโยชน์ทางจิตวิทยา เพราะคนได้เคมีบำบัดจะสบายใจ
คนไม่ได้ก็แอบไม่สบายใจลึกๆ
ความสบายใจนี้ช่วยให้หายมากขึ้นได้
(2) แรงกดดันจากญาติมิตร คนยอมรับเคมีบำบัดจะได้รับการแซ่ซ้องสรรเสริญจากญาติมิตร
แต่คนไม่ยอมรับจะถูกญาติมิตรกดดันด้วยเครื่องมือที่เรียกว่า ความหวังดี
แรงกดดันนี้ทำให้ผู้ป่วยป่วยมากขึ้นได้
(3) แรงกดดันจากแพทย์ ผู้ป่วยมะเร็งมักมีสัมพันธภาพที่ดี
และลึกซึ้งกับแพทย์ผู้รักษา
จึงมีแรงกดดันให้รับเคมีบำบัด
เพราะเกรงใจแพทย์ที่เขาดีกับเรา
เมื่อคุณได้ทราบว่าอัตรารอดชีวิตไม่แตกต่างกันแล้ว
และได้พิจารณาทั้งสามปัจจัยนี้ร่วมด้วยถ้วนถี่แล้ว
จะรับหรือไม่รับเคมีบำบัด
ก็เอาแบบที่ชอบที่ชอบได้เลยครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
January 17, 2024 by Sant Chaiyodsilp
https://drsant.com/2024/01/%e0%b9%83%e0%b8%99%e0%b8%90%e0%b8%b2%e0%b8%99%e0%b8%b0%e0%b8%9c%e0%b8%b9%e0%b9%89%e0%b8%9b%e0%b9%88%e0%b8%a7%e0%b8%a2%e0%b8%a1%e0%b8%b0%e0%b9%80%e0%b8%a3%e0%b9%87%e0%b8%87-%e0%b8%aa%e0%b8%b4%e0%b9%88.html?fbclid=IwAR1kzvH0PjWcbsyUwAj0ZClAR7ScFmmXoWqBqW2Ud9kfxznn0ydNa-xNz78
